Глава 10 Медицинское страхование

101 Обязательное медицинское страхование

В системе мер по улучшению социальной защищенности граждан важное место занимает обеспечение им возможности получить необходимую, своевременную и качественную медицинскую помощь

Мировой опыт показывает, что направления решения этой проблемы могут быть разные целом они отличаются структурой источников финансирования здравоохранения и организацией предоставления медицинских услуг

Финансирование здравоохранения может быть бюджетным, социальным и частным

Бюджетная система здравоохранения отчетливо была представлена ??в республиках, входивших в СССР Социальная система характерна для стран Западной Европы, а преимущественно частная - для США

По бюджетной системы финансирования здравоохранения страхования или отсутствует вовсе, или незначительно Бюджетная система финансирования предусматривает использование средств налоговых поступлений в бюджет,, но именно это и не способствует стабильности финансового обеспечения здравоохранения 'я.

Социальная система финансирования здравоохранения основана на целевых взносах предприятий, работников, на государственных субсидиях Причем взносы предпринимателей является преобладающим источником поступлений несвязные ажаючы на ??то, что взносы платят получатели доходов, существуют исключения, касающиеся пенсионеров и лиц с низким уровнем доходеів.

Для социальной системы характерно сосуществование государственных систем здравоохранения и частных систем

В разных странах вопрос о сосуществовании базовых государственных и частных систем решается по-разному Например, в Германии предусмотрена возможность выхода определенной категории населения с государственно й системы и ее участие в частном страховании при условии контроля государства за его качеством Во Франции государственная система не обеспечивает полного возмещения стоимости лечения, побуждает население бр ать участие в частном страховании В Великобритании наряду с тем, что все население застраховано государством, в случаях, когда государственная система не устраивает граждан, с целью улучшения обслужива ния они могут принять участие в частном страхованиинні.

В США финансирование здравоохранения базируется почти исключительно на платной основе, но определенная часть населения, чьи доходы ниже черты бедности (пенсионеры, бедняки, инвалиды), обслуживаются по государственными программами «Медикэр» и «Медикейд.

Организация здравоохранения, которая обеспечивает право каждого гражданина на получение медицинской помощи, может быть обеспечена системой страховой медицины С помощью страховой медицины виришуют тся вопрос гарантированности и доступности медицинских услуг для широких слоев населения, привлечение дополнительных ресурсов в сферу охраны здоровьяя.

Страховая медицина охватывает научных исследований, подготовку медицинских кадров, расходы на развитие материально-технической базы лечебных учреждений, оказание медицинской помощи населению

Страховая медицина базируется на определенных принципах, среди которых можно назвать обеспечение экономической и социальной защищенности средних и малообеспеченных слоев населения, гарантированность прав ко Ожного гражданина на качественную медицинскую помощь, обязательность взносов как граждан, так и юридических оси.

Важным элементом системы страховой медицины является медицинское страхование. Медицинское страхование предусматривает страхование на случай потери здоровья по любой причине Оно обеспечивает большую доступность, качественность и полноту по удовлетворению разнообразных потребностей населения в предоставлении медицинских посл луг, эффективнее по сравнению с государственным финансированием системы здравоохранения 'я.

Медицинское страхование связано с компенсацией расходов граждан, обусловленных получением медицинской помощи, а также других расходов, направленных на поддержание здоровья

Социальная и экономическая эффективность медицинского страхования зависит от того, насколько глубоко и всесторонне проработаны концепцию развития страховой медицины в стране

Объектом медицинского страхования жизнь и здоровье граждан Цель его проведения заключается в обеспечении гражданам при возникновении страхового случая возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий

Медицинское страхование может проводиться в обязательной и добровольной формах Выбор формы медицинского страхования в каждой стране зависит от конкретных экономических и культурно-исторических условий, от особенностей демографических и социальных показателей, уровня заболеваемости и других факторов, которые характеризуют общее состояние здоровья и уровень медицинского обслуживания.

Принцип обязательного медицинского страхования действует, например во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах

В Израиле и Швейцарии преобладает добровольное страхование здоровья, а обязательное существует лишь в отношении лиц отдельных профессий

Обязательная форма страхования используется, как правило, в тех странах, где преобладающее значение имеет общественное здравоохранение, а добровольная - там, где распространены частные страховые о ограм.

Медицинское страхование, которое осуществляется в обязательной форме, приобретает черты социального страхования, поскольку порядок его проведения определяется государственным законодательством Обязательная форма страхов Ання координируется государственными структурами Страховые платежи, уплачиваемые гражданами и юридическими лицами, имеют форму налога Обязательное медицинское страхование находится под жестким контролем государств и и характеризуется безприбутковистю Эта форма организации страхового фонда позволяет планировать медицинскую помощь благодаря тому, что поступления средств в страховой фонд характеризуется стабильностьюістю.

Обязательное медицинское страхование базируется на следующих принципах: всеобщности, государственности, некомерцийности (Страхование от А до Я / Под ред Л Корчевской, К Е турбиной - М: ИНФРА, 1996 - С 540-54 41) Принцип всеобщности заключается в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг Принцип государств ности означает, что средства обязательного медицинского страхования - это государственная собственность Государство обеспечивает устойчивость системы обязательного медицинского страхования и является непосредственным страхователем для непр ацюючои части населения (например, пенсионеров) Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования базируется на том, что его осуществление и прибыль - это несовместимые вещи Прибыль от прове дения обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащенияання і не може бути засобом збагачення.

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаковый д для всех застрахованными.

По условиям обязательного медицинского страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые взносы Эти средства формируют страховой фонд, которым руководит государство Часть этого фонда может в творюватись и за счет взносов, которые удерживаются из заработной платы работающих Часть каждой из сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслуживание Из средств созданного страхового фонда происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности по пот ату здоровьеов’я.

В основу проведения обязательного медицинского страхования закладываются программы обязательного медицинского обслуживания Эти программы определяют объемы и условия оказания медицинской и лечебной помо оги населению Программа охватывает минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантированных каждому гражданину, который имеет право ими пользоватьсяя.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованные, медицинские учреждения

Страховщики - это независимые страховые организации, имеющие статус юридического лица и лицензию государства на право осуществлять медицинское страхование Страховые медицинские организации за счет сформированных страховых фонде ов осуществляют оплату медицинской помощи застрахованным, а также другие виды деятельности по охране здоровья граждан Медицинское страхование как основу специализации страховщика трудно совместить с другими видами страховой деятельности, учитывая его специфичность При проведении медицинского страхования страховщику необходимо иметь дело со многими клиентами, которые страхуются, повседневно решать с ними пита ния по поводу наступления страховых случаев и выплаты значительных по объему страховых сусум.

Страховые медицинские организации несут ответственность за необоснованный отказ заключить договор обязательного медицинского страхования, несвоевременное внесение платежей по оплате услуг медицинской настр новы, невыполнение условий договора медицинского страхования Если страховая медицинская организация не отвечает обоснованным требованиям застрахованного, он имеет право расторгнуть с ним договор страхования и заключить и его с другой страховой медицинской организациию.

Главное назначение страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы при оплате счетов медицинских учреждений контролировать качество предоставляемых медицинских пос слуг и их соответствие медико-экономическим стандарта.

Под качеством медицинской помощи следует понимать выполнение медицинским персоналом профессиональных функций, эффективное использование ресурсов, степень риска для застрахованных (опасность травмы или заболевания ния вследствие медицинского вмешательства), удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием Для контроля за качеством медицинских услуг в страховых медицинских организациях, как правило, создаются специальные экспе ртни комиссии, должны проверять в медицинских учреждениях правильность установленного диагноза, лечения и т.д. Когда в результате проверки обнаружатся нарушения со стороны медицинского учреждения, то к ней можут ь быть применены определенные санкции Кроме того, страховая медицинская организация может заменить медицинское учреждение, в котором обслуживается застрахован Итак, страховые медицинские организации защищают права и др. Тересы граждан при получении ими медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхованияння.

Страховая медицинская организация может быть создана в любой организационно-правовой форме Одной из таких форм является акционерная форма Акционерная форма организации страхователя позволяет ему сконцентрировать ты в себя значительные финансовые ресурсы и обеспечивает действенный контроль за деятельностью страховых организаций и медицинских учреждений тем, в Западной Европе именно акционерная форма создания страховых медицинскими х организаций оказалась самой непопулярной, поскольку при осуществлении деятельности в сфере здравоохранения трудно рассчитывать на стали доходы В Германии, наоборот, эта форма занимает значительное мес это При этом законодательство Германии обязывает страховые медицинские организации значительную часть прибыли передавать в пользу клиентеєнтів.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основе договоров о сотрудничестве с медицинскими учреждениями

В системе обязательного медицинского страхования страховщиком могут быть и фонды обязательного медицинского страхования, представляют собой самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения и, создаваемые для реализации государственной политики в области медицинского страхования Такие фонды создаются на государственном и территориальном уровнях.

Страхователями в системе обязательного медицинского страхования для работающего населения являются работодатели (предприятия, учреждения, организации; крестьянские (фермерские) хозяйства, лица, осуществляющие индивидуальную в трудовую деятельность, лица занимающиеся предпринимательством без образования юридического лица; граждане, имеющие частную практику в установленном порядке; граждане, использующие труд наемных х работников в личном хозяйстве, для неработающего населения (детей, школьников, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, инвалидов, безработных, зарегистрированных в установленном порядке) - органы государственного управления, исполнительной власти, местные администрацией.

Застрахованные - это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования

Медицинские учреждения как субъекты обязательного медицинского страхования представляют собой те учреждения, которые имеют лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг по программам обязательного медицинского страхования (л лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, предоставляющие различные виды медицинской помощи) Лицензия - это государственное разрешение медицинском учреждении на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного медицинского страхования Лицензия должна иметь любая медицинская организация независимо от формы собственности Кроме того, она должна пройти аккредитацию на соотв иднисть установленным профессиональным стандартатам.

Медицинские учреждения осуществляют свою деятельность на основании договора со страховыми медицинскими организациями, предусматривающий обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному контингенту медицинскую д помощь определенного объема и качества в конкретные сроки (в рамках программы обязательного медицинского страхования) В договоре устанавливаются объем лечебно-диагностической помощи и нормативы возмеще ния расходов За предоставление медицинских услуг медицинские учреждения получают платту.

Медицинское учреждение несет ответственность за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному, несоответствие медицинских услуг по объему и качеству условиям договора со страховой медицинской организа ацие.

Расчеты с медицинскими учреждениями осуществляются страховыми организациями за фактически предоставленную застрахованным медицинскую помощь или услугу Это обеспечивает контроль за качеством медицинской помощи и использо истанням средств, дает возможность создать экономические стимулы для улучшения обслуживания застрахованных граждан в медицинских закладах.

Система обязательного медицинского страхования обязывает страхователей заключать соответствующие договоры со страховщиками, согласно которым застрахованы имеют право на получение медицинских услуг, перечню ик и объем которых устанавливается программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования При заключении договора страховщик выдает страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, который имеет силу договора В договоре обязательного медицинского страхования определяется, что страховая организация принимает на себя обязательства вязания по оплате медицинских и других услуг, которые будут предоставлены застрахованному по программе обязательного медицинского страхования В свою очередь, страхователь обязуется уплачивать взносы страх овий организации В договоре оговариваются размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, срок действия договора, ответственность сторон в случае невыполнения условий договора, а также порядок разрешения я споров Страховой полис обязательного медицинского страхования подтверждает право гражданина на получение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхованиявання.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически все население и удовлетворяет основные первоочередные потребности, но оно не может охватить весь объем рисков Поэтому недоволен страховой интерес реале изуеться организацией добровольного медицинского страхованияя.