102 Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному В рамках добровольного медицинского страхования предусматривается оплата медицинских услуг сверх программы обязательного медицинского страхования Добровольное медицинское страхование я имеет целью обеспечить страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, связанных с обращением в медицинское учреждение за услугой, которая в дается согласно программе добровольного медицинского страхованияня.

Программы добровольного медицинского страхования различаются между собой в зависимости от перечня медицинских услуг (например, в случае стационарного лечения или вызова врача на дом) контингента застр начисленных (услуги детям или взрослым) перечень медицинских учреждений, которые предлагает страховая организация для выполнения программы добровольного медицинского страхования, от стоимости предоставляемых после.

Добровольная форма медицинского страхования предусматривает применение видов страхования, в которых ответственность страховщика возникает по факту заболевания или лечения Выплату по этим видам страхов ва организация осуществляет в виде фиксированной страховой суммы или суточных Добровольной форме охвачены и виды страхования, согласно которым ответственность страховой организации наступает в случае обратит ния страхователя (застрахованного) в медицинское учреждение за получением медицинской помощи или услуг в соответствии с условиями договора страхования Выплата выглядит компенсации стоимости необходимого лечеб Аннння.

Появление добровольной формы медицинского страхования обусловлена ??тем, что объем услуг и условия предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования ограничены

Программы добровольного медицинского страхования предусматривают меры, которые расширяют возможности и улучшают условия предоставления профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи насел нию К этой работе через систему добровольного медицинского страхования удается привлекать квалифицированные медицинские кадры, повышая качество медицинских послег.

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного, связанные с затратами на получение медицинской помощи Добровольное медицинское страхование базируется на привлечении свободных средств предприятий, орг ций и населения к сфере здравоохранения 'я.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованные и медицинские учреждения

Страхователями в сфере добровольного медицинского страхования являются независимые страховые компании (организации), которые имеют статус юридического лица, лицензию на право осуществлять добровольное медицинское страхование

Страхователями в системе добровольного медицинского страхования является дееспособные физические или юридические лица Страхователи - физические лица имеют право заключать договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих человек Основными страхователями по добровольному медицинскому страхованию являются предприятия, которые заключают договоры коллективного страхования в пользу всех своих работников или отдельных профессиональных групп Предприятия уплачивают страховые взносы с полученного подоходтку.

Застрахованные - это граждане, в пользу которых заключаются договоры страхования Если физическое лицо заключает договор страхования в отношении себя самого, то страхователь и застрахованный являются одним лицом

Медицинские учреждения - это учреждения, которые имеют лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в системе добровольного медицинского страхования (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения, медицинские др. Институт, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь Страховые медицинские организации заключают с медицинскими учреждениями договоры о сотрудничестве по оказанию медицинской помощи и лечения застрахованных них по условиям договоров добровольного медицинского страхования Договор обычно предусматривает контроль за качеством предоставления застрахованным медицинских услуг, соответствия последних перечне гарантируется п реагируем добровольного медицинского страхованияня.

Медицинская помощь в системе медицинского страхования может быть предоставлена ??и самостоятельно практикующими врачами, имеющими на это право

Добровольное медицинское страхование осуществляется в пределах созданных страховой медицинской компанией правил и может быть индивидуальным или коллективным Для коллективной формы страхования характерно что страховые взносы уплачиваются за счет средств юридических лиц При индивидуальной форме источником уплаты взносов доходы отдельных гражданамян.

По срокам заключения договора добровольное медицинское страхование может быть кратко-или долгосрочным, а иногда и пожизненным

В медицинском страховании страховым случаем является обращение застрахованного лица во время действия соответствующего договора в медицинское учреждение (из предусмотренных в договоре страхования) в случае острого заболевания вания, обострения хронического заболевания, травмы или других несчастных случаев с целью получить консультативную, профилактическую или иную помощь, требует предоставления медицинских услуг в пределах их жемчуга ИКУ, предусмотренного договором страхования.

Договор добровольного медицинского страхования заключается на основании заявления страхователя Факт заключения договора удостоверяется страховым полисом Как договор, так и полис добровольного медицинского страхования могут иметь типовую форму, рекомендуемую для использования страховщикаам.

Обязанность страховой медицинской организации заключается не только в ознакомлении страхователя (застрахованного) с правилами страхования, но и в том, чтобы добавить правила страхования к страховому полису В Вместе страховая организация может к страховому полису добавить выдержку из правил страхования по условиям, которые имеют для застрахованного важное значение, но к страховому полису не вошлии.

Договор добровольного медицинского страхования включает в себя следующие условия: наименование страхователя, застрахованных, количество застрахованных лиц, объект страхования, объем страховой видповидальн ности (включая перечень медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования), страховую сумму, срок действия договора страхования, тарифные ставки В договоре страхования указывается так ож размер страховых взносов и порядок их оплаты, условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения, порядок определения и выплаты страховой суммы, возможность и порядок изменения начальной х условий договора страхования, права и обязанности сторон, другие условияи.

Добровольная форма медицинского страхования предусматривает предоставление страхователю (застрахованному) широкого права выбора врачей-специалистов, а также учреждений для получения необходимой помощи; улучшит ене содержание в стационаре, лечебно-восстановительной учреждении; увеличен по срокам писляликарняний патронаж и уход на дому и т. др.sp;ін.

Объем обязательств страховщика по договору добровольного медицинского страхования определяется перечнем страховых случаев, при наступлении которых у страховщика возникает обязанность произвести страховую вы иплат.

При заключении договора страхователем избирается программа добровольного медицинского страхования

Страховой суммой в добровольном медицинском страховании является предельный уровень страхового обеспечения, который определяется в соответствии с перечнем и стоимостью медицинских услуг, предусмотренных договором страхов ванн.

Страховые взносы, которые платит страхователь, зависят от выбранной программы добровольного медицинского страхования, уровня страхового обеспечения, срока страхования, тарифной ставки и других условий, предусмотренных догов вором Чем шире перечень страховых событий, за которые страховщик несет ответственность, тем выше размер страхового взносау.

Договор добровольного медицинского страхования включает перечень условий, при которых страховая организация имеет право не выполнять свои обязательства по страховой выплате Страховщик вправе не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, предоставляемых застрахованному, когда тот обратился в это учреждение в связи с травматическими повреждениями, понесенные в состоянии алкогольного, наркотического или токси ческого опьянения или иного расстройства здоровья вследствие совершение умышленного преступления, при попытке самоубийства или умышленного причинения себе телесных повреждений Кроме того, страховщик вправе отказать в оплате медицинских услуг, если застрахованным полученные услуги, которые не предусмотрены договором страхованияня.

Тарифы на медицинские и иные услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по согласию страховщика и медицинского учреждения, предоставляет соответствующие услуги Тарифная ставка рассчитывается ся страховщиком на основе статистических данных об обращении за медицинской помощью и продолжительность лечения Иногда тарифная ставка дифференцируется в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья застрахованного особби.

Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены страхователем единовременно за весь срок страхования или периодически в течение срока страхования наличными или быть перечислены на ра озрахунковий счет страховщика безналично Договор страхования вступает в действие в сроки, установленные в нем За время действия договора страхователь имеет право изменить условия страхования или досрочные во разорвать догуір.

Услуги по добровольному медицинскому страхованию можно разделить на виды, предусматривающих выплаты, связанные со стоимостью лечения (страхование на случай установления диагноза заболевания, стра ахування на случай заболевания в связи с травмой, страхование суточных выплат и т. др.), и виды, которые обеспечивают компенсацию расходов на лечение (страхование расходов на пребывание в больнице; стр ахування хирургических расходов, страхование расходов на послеоперационный уход и т. др.) Для застрахованных наибольший интерес представляют виды страхования, которые гарантируют не только оплату, но и возможность ди стать медицинскую помощиедичну допомогу.

Страхование расходов, которые не связаны с лечением, является простым, поскольку его осуществление не требует согласования со стоимостью медицинских расходов Выплата по таким договорам может осуществляться в выгл ляди определенной страховой суммы, оговоренной в договоре страхования, или в виде суточных выплат При осуществлении видов страхования, предусматривающих возмещение расходов на лечение застрахованного, пост ають значительные трудности, связанные с установлением объема ответственности, расчетом тарифных ставок, определением размера страховой суммыми.

В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения по астрахованого по установленным в договоре ежедневными нормативам стоимости лечения.

Медицинские учреждения должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг, объем и уровень качества которых предусмотрено договором страхования В случае нарушения мед медицинских учреждением медико-экономических стандартов страховщик может частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских послег.

Как показывает зарубежный опыт, страховые организации могут предлагать страхователям универсальные и специализированные страховые полисы медицинского страхования

Универсальный полис медицинского страхования как страховые предусматривает те случаи (состояние здоровья), медицинская помощь при которых не требует специального лечения или консультаций врачей узких специальностей Как страховые могут рассматриваться случайном ки, нуждающихся вызова участкового врача на дом, если имеет место недомогание, повышение температуры, острое респираторное заболевание и др. Перечень страховых случаев может быть унифицирован, а может устанавливаться по соглашению между страховщиком и страхователем с возможным участием клинической обслуживающей базы Организация страховой защиты по универсальным полисом может заключаться в обращении к п ослуг семейного врача Таких врачей готовят специальные медицинские учреждениянови.

Специализированные страховые полисы позволяют воспользоваться медицинскими услугами врачей из узких специализаций или подвергать страховую защиту только определенное состояние здоровья (беременность, роды, инфицирование ие вирусом СПИД и т. др.) Специализированные медицинские полисы основном заключают лица, уже заболели, или имеющие предрасположенность к определенным заболеванияморювань.

Если универсальные страховые полисы ориентированные на частных лиц, то специализированные медицинские полисы зачастую предоставляются по коллективным договорам страхования - предприятия и организации страхуют ь своих работников от наиболее возможных профессиональных рисков.

Для обслуживания клиентов по специализированным полисам страховая компания заключает договор или с отдельными профильными врачами, или со специализированными клиниками

На страховом рынке Российской Федерации был введен полис глобального медицинского страхования Особенность этого полиса заключается в том, что его владелец получает возможность лечиться не только в од ном медицинском центре, но и где угодно (даже за границей) Полис глобального медицинского страхования обеспечивает возможность посещать и врачей, практикующих частным Застрахованный может самостоятельно в выбрать клинику или врача, поставив в известность страховой медицинской организации В таком случае расчеты за предоставленные услуги могут выполняться непосредственно между медицинским учреждением и страховой в рганизации Однако рассчитаться с медицинским учреждением может и сам застрахованный, которому страховщик по договору страхования обязуется возместить стоимость лечения Полис глобального меди ческого страхования не предусматривает лечение, не было приписано врачом, лечение ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, лечение с целью изменения массы тела тоща тощо.

Добровольная форма медицинского страхования позволяет гражданам, выезжающим за границу, заключить договоры страхования (ассистанс) на случай внезапного заболевания, телесных повреждений вследствие несчастного случая, а также смерти во время пребывания за рубежом Главная цель «ассистанса» - немедленное реагирование в чрезвычайных обстоятельствах, предоставление клиенту медицинской помощи Договор страхования мо же предусматривать ответственность страховщика при необходимости медицинской транспортировки больного в ближайшую или специализированной больницы; транспортировки в страну проживания с медицинским сопровождением; репатр иацию тела застрахованного; досрочное возвращение; экстренную стоматологическую помощь; юридическую помощь и т др. Однако полис добровольного медицинского страхования граждан, выезжающих за границу, не п ередбачае возмещение стоимости медицинских услуг по целенаправленного лечения, по лечению от болезней, которые были страхователю (застрахованному) известны на момент заключения договора страхования, с м едичного обслуживания или лечения, не является неотложнымдним.

Правила страхования граждан, выезжающих за границу, не предусматривают возмещения расходов при лечении хронических заболеваний, стоматологического протезирования и т.д.

При заключении договора страхования страховые организации обычно устанавливают максимальный размер страховой суммы, которая может быть выплачена застрахованному в случае наступления страхового случая, и вс становлюють размер франшиз.

Опыт зарубежных стран показывает, что добровольное медицинское страхование имеет не только много положительных качеств, но и определенные недостатки, а именно: охват страхованием немногочисленных видов медицинской помощи и; жесткий отбор страхователей по критерию вероятности осуществления выплат; затратный порядок финансирования, зависимость объема медицинской помощи от платежеспособности клиента или финансового состояние овища работодателю.

Сложившаяся в Украине в сфере охраны здоровья граждан, требует принятия неотложных мер, направленных на повышение ее уровня Важное значение в связи с этим имеет выработка и в внедрения системы обязательного медицинского страхования, которая обеспечила бы право каждого гражданина на получение гарантированной и качественной медицинской помощи, а также дальнейшее развитие добровольного медицинского страхованияя.

Закон Украины «О страховании», введенный в действие Постановлением Верховной Рады Украины от 7 марта 1996, предсказал осуществления медицинского страхования в обязательной и добровольной формах

Согласно инструкции «О порядке выдачи субъектам предпринимательской деятельности лицензий на осуществление страховой деятельности на территории Украины Условия и правила ее осуществления и контроль за их к получением »от 15 июля 1996 было определено, что страховщики могут получить лицензию на два вида страхования по направлению медицинского страхования: страхование здоровья на случай болезни и безо сплошной тонкой страхование здоровья, проводимых в добровольной формі.

Страхование здоровья на случай болезни предусматривает страхование медицинских расходов на случай конкретной болезни, указывается в договоре страхования Например, это могут быть различные инфекционные болезни, болезни сердечно-сосудистой системы, систем дыхания Договор страхования может заключаться по какой-то одной болезни или целого ряда болезней, беспокоящих страхователя При наступлении страх ового случае страховая сумма или ее часть выплачивается застрахованному лицу Если правила страхования предусматривают оплату страховщиком предоставляемых застрахованному медицинских услуг, то такая оплата осуществляется ется по его распоряжениенням.

Непрерывное страхование здоровья предусматривает поликлиническое обслуживание застрахованного (включая аптечное), стационарное обслуживание, услуги неотложной медицинской помощи, а также стомат ологичну помощь Оно проводится на случай заболевания, которое длится не менее двух недель При этом договоры страхования заключаются на срок не менее трех лет в случае наступления страхового случая предусматриваются последовательные выплаты застрахованному в пределах срока и места действия договора страхования в течение периода заболеванияння.

Оба рассмотрены виды добровольного медицинского страхования не предусматривают какой-либо выплаты по окончании срока действия договора страхования

Развитие медицинского страхования в Украине связан с созданием соответствующей инфраструктуры Учитывая это, 4 декабря 1998 Кабинет Министров Украины принял постановление «О создании сети учреждений по организации оказания медицинской помощи \"Ассистанс-Украина\" »Создание ее может способствовать увеличению количества страховых компаний, которые предлагают услуги по медицинскому страхованию« Ассистанс-Украины ина »должна не только взять на себя функцию по заключению договоров с медицинскими учреждениями, но и координировать работу по обслуживанию страхователемків.

13 января 1999 Кабинетом Министров Украины было принято постановление «О совершенствовании порядка оказания медицинской помощи иностранным гражданам, которые временно находятся на территории Украины» »Это постановление направлено на обеспечение страховой защиты иностранных граждан и лиц без гражданства, которые нуждаются в экстренной медицинской помощи Такие граждане могут при оформлении въездных виз или при пересечении государственной границы заключить соответствующий договор страхования с государственной акционерной страховой компанией Украины по оказанию экстренной медицинской помощи иностранным гражданам - «Ук ринмедстрахх».