1 Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год)

(час, минута)

2 Предприятие (учреждение, организация), работником которого является пострадавший
(наименование)

21 Адрес предприятия, работником которого является пострадавший:
Автономная Республика Крым, область
район
населенный пункт

22 Форма собственности

23 Министерство, орган, к сфере управления которого относится предприятие

24 Наименование и адрес предприятия, где произошел несчастный случай

25 Цех, участок

Место несчастного случая

3 Сведения о пострадавшем:

31 Пол: мужской, женский

32 Число, месяц, год рождения

33 Профессия (должность) разряд (класс)

34 Стаж работы общий

35 Стаж работы по профессии (должности), во время которой произошел несчастный случай

4 Проведение обучения потерпевшего и инструктаж по охране труда:

41 Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)

Инструктажи:

42 Вводного
(число, месяц, год)

43 Первичного
(число, месяц, год)

44 повторного
(число, месяц, год)

45 Целевого
(число, месяц, год)

46 Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (для работ повышенной опасности)
(число, месяц, год)

5 Прохождение медосмотров:

51 Предыдущий

52 Периодический

6 Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

61 Вид события

62 Вредный фактор и его значение

7 Причины несчастного случая

8 Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

9 Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья потерпевшего

91 Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(да, нет)

10 Лица, допустившие нарушение законодательства об охране труда:

(фамилия, имя и отчество, профессия, должность, нарушены требования законодательных и других нормативных актов по охране труда - статьи, параграфы, пункты и т.д.)

11 Свидетели несчастного случая
(фамилия, имя и отчество, постоянное место жительства)

12 Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

№

Наименование мероприятий

Срок выполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении